Puede solicitar una apelación si no esta de acuerdo con El Paso Health sobre una decisión tomada sobre los servicios médicos cubiertos que solicito. Tiene derecho a apelar si sus servicios no fueron aprobados, o si solo una parte de los servicios que solicito fueron aprobados o reducidos. Tiene 60 días a partir de la fecha de su carta de denegación para solicitar la apelación.

Hay tres (3) tipos de apelaciones:

1. Apelación estándar: una apelación que no implica atención de urgencia, como atención de emergencia, afecciones potencialmente mortales u hospitalización continua.
2. Apelación acelerada: hay una apelación acelerada disponible para atención de emergencia, afecciones potencialmente mortales y para miembros hospitalizados.
3. Apelación especializada: esta apelación está disponible solo después de que El Paso Health revisa su apelación y no la aprueba.
4. Apelación por lesión cerebral adquirida: una apelación de los servicios denegados en relación con una lesión cerebral adquirida.

Usted o alguien que actúe en su nombre, su proveedor de registro y el proveedor de atención médica que presto los servicios, si es diferente de su proveedor de registro, tiene derecho a apelar la denegación de sus servicios de atención médica. Puede presentar una apelación oralmente o por escrito. Cada apelación oral recibida será confirmada por El Paso Health. Se le enviara por correo un formulario de apelación de una pagina en el plazo de 1 día hábil a partir de su recepción. Puede apelar llamando o escribiendo a El Paso Health al:

El Paso Health

Atención: Departamento de Quejas y Apelaciones1145 Westmoreland Drive
El Paso, TX 79925
Tel: 915-532-3778
Gratuito: 877-532-3778
Fax: 915-298-7872 o Fax Gratuito 844-298-7872

El Paso Health le dará una respuesta a su apelación en los siguientes plazos:

• Apelación estándar: 30 días desde que recibimos su apelación.
• Apelación acelerada: un día hábil a partir de la fecha en que recibimos toda la información necesaria para completar su apelación. La notificación se hará por teléfono o por transmisión electrónica y le proporcionará una determinación por escrito dentro de los tres (3) días hábiles posteriores a la notificación telefónica o electrónica inicial.
• Apelación retrospectiva (reclamo): 30 días calendario después de recibir la apelación. Sin embargo, podemos extender este plazo una vez por un periodo que no exceda los 15 días.
• Apelación por lesión cerebral adquirida: a mas tardar tres (3) días hábiles después de la fecha en que la persona presenta la apelación. La notificación de la determinación debe proporcionarse a través de un contacto telefónico directo a la persona que realiza la solicitud. Proporcionaremos una determinación por escrito dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de la apelación.

Puede llamar a El Paso Health al 915-532-3778 o al numero gratuito 1-877-532-3778 si tiene alguna pregunta sobre su apelación.

Si El Paso Health rechaza su apelación, su medico puede solicitar una revisión especializada. Debe tener una buena razón para solicitar la Revisión de especialidad y tiene 10 días para solicitar la Revisión de especialidad. La revisión especializada se completará dentro de los quince (15) días hábiles posteriores a la fecha en que le proveedor de atención medica solicito la revisión especializada. Se le enviara una notificación de la determinación por escrito mediante una carta.

Una apelación acelerada es cuando el plan de salud tiene que tomar una decisión rápidamente en función del estado de su salud, y tomarse el tiempo para una apelación estándar podría poner en peligro su vida o su salud.

Used, alguien que actúe en su nombre o su medico pueden presentar una apelación acelerada ante El Paso Health.

No. Puede solicitar una apelación acelerada oralmente o por escrito.

El Paso Health le informara en función de la gravedad de su afección, pero en ningún caso después de un día hábil desde que El Paso Health reciba toda la información necesaria para completar la apelación acelerada. Se le notificara por teléfono o fax. También recibirá una carta dentro de los tres días hábiles posteriores a la notificación por teléfono o fax de la decisión de su apelación.

Si el miembro tiene una afección que pone en peligro la vida, el miembro o alguien que actúe en su nombre y el proveedor registrado pueden solicitar una revisión inmediata por parte de una IRO y no están obligados a seguir nuestro proceso de apelación interno. Puede solicitar una revisión inmediata por parte de una IRO llamando at 1-888-866-6205. También puede enviar su apelación acelerada a lo siguiente:

Fax:  1-888-866-6190
Correo: MAXIMUS Federal Services
State Appeals East
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534
Correo electrónico: FERP@maximus.com

Para una revisión acelerada, Maximus le dará una decisión lo antes posible en función de la gravedad de su afección y, a más tardar, 72 horas después de recibir su solicitud. El aviso puede ser por teléfono, pero se seguirá por escrito dentro de las 48 horas.

La IRO es una revisión externa e independiente de los servicios de atención medica que su plan de salud niega. El propósito de la revisión externa es averiguar si El Paso Health tomo la decisión correcta sobre el servicio o tratamiento que solicito.

Tiene cuatro meses para solicitar una revisión por parte de una IRO. Primero debe apelar a El Paso Health. Si El Paso Health rechaza su solicitud, puede solicitar una revisión por parte de una IRO completando y firmando la Solicitud de revisión mediante un formulario de Solicitud de revisión externa federal del HHS incluido con su carta de denegación. También puede enviar su apelación en línea en: https://www.externalappeal.com/ferpportal.

MAXIMUS Federal services completara la revisión externa. Cuando MAXIMUS reciba su solicitud, nos notificara y les enviaremos toda la información del caso para su revisión. Si les envía más información, la compartirán con nosotros. Podemos cambiar nuestra decisión. De lo contrario, la IRO continuara la revisión. Recibirás una carta con su decisión Si MAXIMUS decide revocar nuestra decisión, le proporcionaremos cobertura o pago por su articulo o servicio de atención médica.

Puede llamar a MAXIMUS al 1-888-866-6205 si tiene preguntas sobre su revisión externa.

La IRO (MAXIMUS) completara la revisión dentro de los 45 días posteriores a la recepción de una Apelación estándar.

Si la decisión se toma a su favor, El Paso Health cumplirá con la decisión de la IRO y autorizará los servicios en disputa de inmediato. El Paso Health será responsable del pago de los servicios.

Si la IRO acepta que los servicios de atención medica no eran medicamente necesarios o apropiados, el plan de salud no cubrirá los servicios.

El miembro puede calificar para servicios legales gratuitos o de bajo costo comunicándose con el asistente legal de Texas Rio Grande ubicado en 1331 Texas Avenue, El Paso, TX 79901, al número de teléfono 915-585-5100, sin cargo al 800-369-2792, o fax al 915-544-3789. También puede comunicarse con El Paso Health al 915-532-3778 o al numero gratuito 1-877-532-3778 para obtener ayuda.

Si desea presentar una queja ante El Paso Health, puede comunicarse con nosotros al:

El Paso Health
Attn: Complaints and Appeals Department
1145 Westmoreland Dr.
El Paso, TX 79925

Si desea presentar una queja ante TDI, puede comunicarse con TDI al: 
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
Phone:  1-800-252-3439
Correo electrónico: http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html.