| Acerca de Usted |
| 1. Nombre de la persona o ni�o(a) con beneficio medico de CHIP o Medicaid (RELLENAR SU RESPUESTA): |
|
| 2. �Cu�l es la fecha de nacimiento de la persona en la pregunta # 1? |
|
| 3. �Es usted o su hijo(a) var�n o mujer: |
|
| 4. �Cu�l es su relaci�n con este ni�o(a)? |
|
| 5. �Cu�l es el idioma principal de usted o su hijo(a)? |
Ingles
Espa�ol
Otro Idioma
|
| Salud General |
| 6. En general, �dir�a usted que su salud y la de su hijo(a) es la siguiente: |
|
| 7. �Cual es la estatura de usted y su hijo(a)? |
|
| 8. �Cu�l es el peso actual de usted o su hijo(a)? |
|
| 9. �Cual es el �ndice de masa corporal (BMI) de usted y de su hijo(a)? |
|
| 10. �Cu�l fue el peso de usted y su hijo(a)(a) al nacer? |
|
| 11. �Usted o su ni�o (a) nacieron prematuramente? Es decir, m�s de 3 semanas antes de su fecha de vencimiento? |
|
| Programa de Servicios para Ni�os con Necesidades de Salud Especiales |
| 12. �Usted o su ni�o(a) utilizan actualmente alg�n medicamento prescrito por un m�dico, que no sean vitaminas? |
|
| 13. Requieren usted o su ni�o(a) medicina para alguna enfermedad medica, de conducta o para alguna enfermedad cr�nica (es decir, diabetes de tipo 1 o 2, asma, alta presi�n arterial, etc.)? |
|
| 14. �Alguna de estas condiciones medica le ha durado, o se espera que dure mas de 12 meses?
|
|
| 15.�Le ha mencionado alg�n medico, maestro o funcionario escolar si su hijo(a) tiene alguna discapacidad de aprendizaje? |
|
| 16. �Usted podr�a describir la discapacidad de aprendizaje como: |
|
| Tipo de cobertura, utilizaci�n y acceso a los servicios de salud |
| 17. �Tienes usted y su hijo(a) Medicaid STAR o Seguranza CHIP? |
|
| 18. �Hay alg�n lugar que USUALMENTE usted lleva o usted atiende a su hijo(a) cuando usted est� enfermo(a) o necesita asesoramiento sobre su salud y la su hijo(a)(a)? |
|
| 19. �Qu� clase de lugar es? |
|
| 20.�Durante los ultimos 12 meses o desde el nacimiento, vieron usted o su hijo(a) alg�n doctor, enfermera u otro profesional de atencion medica para ALGUNA clase de asistencia m�dica, incluyendo cuidado de ni�os enfermos, examenes f�sicos y hospitalizaciones? |
|
| 21. �Durante los 12 meses pasados han visto usted o su hijo(a) a un dentista para control(revisi�n) dental, limpieza, rayos X o rellenos de caries? |
|
| 22. Los profesionales de salud mental incluyen a psiquiatras, psic�logos, enfermeras psiqui�tricas y trabajadores sociales cl�nicos. �Durante los 12 meses pasados han recibido usted o su hijo(a)(a) cuidado de un profesional de salud mental? |
|
| Hogar Medico |
| 23. �Tienen un Doctor primario para usted o su hijo(a)? |
|
| 23a. �Quien es el Doctor primario de usted o su hijo(a)? |
|
| 24. �Durante los 12 meses pasados a necesitado alguna referencia para alguna consulta con un especialista? |
|
| 25. �Obtener una referencia fue un gran problema, mas o menos problema o ning�n problema |
|
| 26. En general �est� usted satisfecho con la comunicaci�n entre los m�dicos de su hijo(a) y los de usted mismo y/o otros m�dicos o profesionales de la salud? |
|
| Fumar |
| 28. �Hay alguna persona en su hogar que fume cigarros, puro o pipa para tabaco? |
|
| 29. �Hay alguna persona que fume adentro del hogar de su hijo(a)? |
|
| 30. �Si usted fuma, estar�a dispuesto a dejar de fumar? |
|
| Socio econom�a |
| 31. Es dif�cil satisfacer para usted las necesidades b�sicas su familia? Por ejemplo: comprar alimentos, gas, ropa, material escolar, etc. |
|
| 32. �Recibe usted actualmente asistencia para alimentos (SNAP), TANF, Vivienda Publica o alguna otra forma de asistencia social? |
|
| 33. �Usted o los padres o tutores legales del ni�o(a) tienen empleo de tiempo completo? (8 Horas diarias y 40 horas a la semana) |
|
| 34. �Cu�l es su principal fuente de ingresos? |
|
| 35. �Cu�l es nivel mas alto de educaci�n de la madre o el tutor legal del ni�o(a)? |
|
| 36. �Cu�l es nivel mas alto de educaci�n del padre o el tutor legal del ni�o(a)? |
|
| Nutrici�n |
| 37. Yo o mi hijo(a) comemos verduras: |
|
| 38. Yo o mi hijo(a) comemos frutas: |
|
| 39. Yo o mi hijo(a) comemos fuera de casa: |
|
| 40. Yo o mi hijo(a) es activo |
|
| 41. Mi hijo(a) consume bebidas azucaradas (sodas de cola, t� dulce, jugo, bebidas deportivas, jugos de otros): |
|
| 42. Yo y mi hijo(a) consumimos agua: |
|
| 43. Yo o mi hijo(a) vemos la televisi�n o pasamos el tiempo en la computadora o jugamos videojuegos: |
|
| 44. �Ha pensado en intentar nuevos h�bitos alimenticios mas sanos para usted, familia o su hijo(a)? |
|
| 45. �Si usted pudiera cambiar una habito sano, cual seria? |
|