| Acerca de Usted |
| 1. Nombre de la persona o niño(a) con beneficio medico de CHIP o Medicaid (RELLENAR SU RESPUESTA): |
|
| 2. ¿Cuál es la fecha de nacimiento de la persona en la pregunta # 1? |
|
| 3. ¿Es usted o su hijo(a) varón o mujer: |
|
| 4. ¿Cuál es su relación con este niño(a)? |
|
| 5. ¿Cuál es el idioma principal de usted o su hijo(a)? |
Ingles
Español
Otro Idioma
|
| Salud General |
| 6. En general, ¿diría usted que su salud y la de su hijo(a) es la siguiente: |
|
| 7. ¿Cual es la estatura de usted y su hijo(a)? |
|
| 8. ¿Cuál es el peso actual de usted o su hijo(a)? |
|
| 9. ¿Cual es el índice de masa corporal (BMI) de usted y de su hijo(a)? |
|
| 10. ¿Cuál fue el peso de usted y su hijo(a)(a) al nacer? |
|
| 11. ¿Usted o su niño (a) nacieron prematuramente? Es decir, más de 3 semanas antes de su fecha de vencimiento? |
|
| Programa de Servicios para Niños con Necesidades de Salud Especiales |
| 12. ¿Usted o su niño(a) utilizan actualmente algún medicamento prescrito por un médico, que no sean vitaminas? |
|
| 13. Requieren usted o su niño(a) medicina para alguna enfermedad medica, de conducta o para alguna enfermedad crónica (es decir, diabetes de tipo 1 o 2, asma, alta presión arterial, etc.)? |
|
| 14. ¿Alguna de estas condiciones medica le ha durado, o se espera que dure mas de 12 meses?
|
|
| 15.¿Le ha mencionado algún medico, maestro o funcionario escolar si su hijo(a) tiene alguna discapacidad de aprendizaje? |
|
| 16. ¿Usted podría describir la discapacidad de aprendizaje como: |
|
| Tipo de cobertura, utilización y acceso a los servicios de salud |
| 17. ¿Tienes usted y su hijo(a) Medicaid STAR o Seguranza CHIP? |
|
| 18. ¿Hay algún lugar que USUALMENTE usted lleva o usted atiende a su hijo(a) cuando usted está enfermo(a) o necesita asesoramiento sobre su salud y la su hijo(a)(a)? |
|
| 19. ¿Qué clase de lugar es? |
|
| 20.¿Durante los ultimos 12 meses o desde el nacimiento, vieron usted o su hijo(a) algún doctor, enfermera u otro profesional de atencion medica para ALGUNA clase de asistencia médica, incluyendo cuidado de niños enfermos, examenes físicos y hospitalizaciones? |
|
| 21. ¿Durante los 12 meses pasados han visto usted o su hijo(a) a un dentista para control(revisión) dental, limpieza, rayos X o rellenos de caries? |
|
| 22. Los profesionales de salud mental incluyen a psiquiatras, psicólogos, enfermeras psiquiátricas y trabajadores sociales clínicos. ¿Durante los 12 meses pasados han recibido usted o su hijo(a)(a) cuidado de un profesional de salud mental? |
|
| Hogar Medico |
| 23. ¿Tienen un Doctor primario para usted o su hijo(a)? |
|
| 23a. ¿Quien es el Doctor primario de usted o su hijo(a)? |
|
| 24. ¿Durante los 12 meses pasados a necesitado alguna referencia para alguna consulta con un especialista? |
|
| 25. ¿Obtener una referencia fue un gran problema, mas o menos problema o ningún problema |
|
| 26. En general ¿está usted satisfecho con la comunicación entre los médicos de su hijo(a) y los de usted mismo y/o otros médicos o profesionales de la salud? |
|
| Fumar |
| 28. ¿Hay alguna persona en su hogar que fume cigarros, puro o pipa para tabaco? |
|
| 29. ¿Hay alguna persona que fume adentro del hogar de su hijo(a)? |
|
| 30. ¿Si usted fuma, estaría dispuesto a dejar de fumar? |
|
| Socio economía |
| 31. Es difícil satisfacer para usted las necesidades básicas su familia? Por ejemplo: comprar alimentos, gas, ropa, material escolar, etc. |
|
| 32. ¿Recibe usted actualmente asistencia para alimentos (SNAP), TANF, Vivienda Publica o alguna otra forma de asistencia social? |
|
| 33. ¿Usted o los padres o tutores legales del niño(a) tienen empleo de tiempo completo? (8 Horas diarias y 40 horas a la semana) |
|
| 34. ¿Cuál es su principal fuente de ingresos? |
|
| 35. ¿Cuál es nivel mas alto de educación de la madre o el tutor legal del niño(a)? |
|
| 36. ¿Cuál es nivel mas alto de educación del padre o el tutor legal del niño(a)? |
|
| Nutrición |
| 37. Yo o mi hijo(a) comemos verduras: |
|
| 38. Yo o mi hijo(a) comemos frutas: |
|
| 39. Yo o mi hijo(a) comemos fuera de casa: |
|
| 40. Yo o mi hijo(a) es activo |
|
| 41. Mi hijo(a) consume bebidas azucaradas (sodas de cola, té dulce, jugo, bebidas deportivas, jugos de otros): |
|
| 42. Yo y mi hijo(a) consumimos agua: |
|
| 43. Yo o mi hijo(a) vemos la televisión o pasamos el tiempo en la computadora o jugamos videojuegos: |
|
| 44. ¿Ha pensado en intentar nuevos hábitos alimenticios mas sanos para usted, familia o su hijo(a)? |
|
| 45. ¿Si usted pudiera cambiar una habito sano, cual seria? |
|