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Evaluaci�n de Riesgos a la Salud del Plan CHIP y Medicaid
Sus respuestas se mantendr�n privadas y confidenciales.
Acerca de Usted
1. Nombre de la persona o ni�o(a) con beneficio medico de CHIP o Medicaid (RELLENAR SU RESPUESTA):  
2. �Cu�l es la fecha de nacimiento de la persona en la pregunta # 1?  
3. �Es usted o su hijo(a) var�n o mujer:  
4. �Cu�l es su relaci�n con este ni�o(a)?  
5. �Cu�l es el idioma principal de usted o su hijo(a)? Ingles
Espa�ol
Otro Idioma  
Salud General
6. En general, �dir�a usted que su salud y la de su hijo(a) es la siguiente:  
7. �Cual es la estatura de usted y su hijo(a)?   
8. �Cu�l es el peso actual de usted o su hijo(a)?  
9. �Cual es el �ndice de masa corporal (BMI) de usted y de su hijo(a)?  
10. �Cu�l fue el peso de usted y su hijo(a)(a) al nacer?  
11. �Usted o su ni�o (a) nacieron prematuramente? Es decir, m�s de 3 semanas antes de su fecha de vencimiento?  
Programa de Servicios para Ni�os con Necesidades de Salud Especiales
12. �Usted o su ni�o(a) utilizan actualmente alg�n medicamento prescrito por un m�dico, que no sean vitaminas?  
13. Requieren usted o su ni�o(a) medicina para alguna enfermedad medica, de conducta o para alguna enfermedad cr�nica (es decir, diabetes de tipo 1 o 2, asma, alta presi�n arterial, etc.)?  
14. �Alguna de estas condiciones medica le ha durado, o se espera que dure mas de 12 meses?  
15.�Le ha mencionado alg�n medico, maestro o funcionario escolar si su hijo(a) tiene alguna discapacidad de aprendizaje?  
16. �Usted podr�a describir la discapacidad de aprendizaje como:  
Tipo de cobertura, utilizaci�n y acceso a los servicios de salud
17. �Tienes usted y su hijo(a) Medicaid STAR o Seguranza CHIP?  
18. �Hay alg�n lugar que USUALMENTE usted lleva o usted atiende a su hijo(a) cuando usted est� enfermo(a) o necesita asesoramiento sobre su salud y la su hijo(a)(a)?  
19. �Qu� clase de lugar es?  
20.�Durante los ultimos 12 meses o desde el nacimiento, vieron usted o su hijo(a) alg�n doctor, enfermera u otro profesional de atencion medica para ALGUNA clase de asistencia m�dica, incluyendo cuidado de ni�os enfermos, examenes f�sicos y hospitalizaciones?  
21. �Durante los 12 meses pasados han visto usted o su hijo(a) a un dentista para control(revisi�n) dental, limpieza, rayos X o rellenos de caries?  
22. Los profesionales de salud mental incluyen a psiquiatras, psic�logos, enfermeras psiqui�tricas y trabajadores sociales cl�nicos. �Durante los 12 meses pasados han recibido usted o su hijo(a)(a) cuidado de un profesional de salud mental?  
Hogar Medico
23. �Tienen un Doctor primario para usted o su hijo(a)?  
23a. �Quien es el Doctor primario de usted o su hijo(a)?  
24. �Durante los 12 meses pasados a necesitado alguna referencia para alguna consulta con un especialista?  
25. �Obtener una referencia fue un gran problema, mas o menos problema o ning�n problema  
26. En general �est� usted satisfecho con la comunicaci�n entre los m�dicos de su hijo(a) y los de usted mismo y/o otros m�dicos o profesionales de la salud?  
Fumar
28. �Hay alguna persona en su hogar que fume cigarros, puro o pipa para tabaco?  
29. �Hay alguna persona que fume adentro del hogar de su hijo(a)?  
30. �Si usted fuma, estar�a dispuesto a dejar de fumar?  
Socio econom�a
31. Es dif�cil satisfacer para usted las necesidades b�sicas su familia? Por ejemplo: comprar alimentos, gas, ropa, material escolar, etc.  
32. �Recibe usted actualmente asistencia para alimentos (SNAP), TANF, Vivienda Publica o alguna otra forma de asistencia social?  
33. �Usted o los padres o tutores legales del ni�o(a) tienen empleo de tiempo completo? (8 Horas diarias y 40 horas a la semana)  
34. �Cu�l es su principal fuente de ingresos?  
35. �Cu�l es nivel mas alto de educaci�n de la madre o el tutor legal del ni�o(a)?  
36. �Cu�l es nivel mas alto de educaci�n del padre o el tutor legal del ni�o(a)?  
Nutrici�n
37. Yo o mi hijo(a) comemos verduras:  
38. Yo o mi hijo(a) comemos frutas:  
39. Yo o mi hijo(a) comemos fuera de casa:  
40. Yo o mi hijo(a) es activo  
41. Mi hijo(a) consume bebidas azucaradas (sodas de cola, t� dulce, jugo, bebidas deportivas, jugos de otros):  
42. Yo y mi hijo(a) consumimos agua:  
43. Yo o mi hijo(a) vemos la televisi�n o pasamos el tiempo en la computadora o jugamos videojuegos:  
44. �Ha pensado en intentar nuevos h�bitos alimenticios mas sanos para usted, familia o su hijo(a)?  
45. �Si usted pudiera cambiar una habito sano, cual seria?